苏州市吴江区居民医疗保险政策业务宣传

（2021年度）

一、参保对象

（一）非就业居民

1.男性年满60周岁、女性年满50周岁，未享受职工医疗保险待遇的吴江户籍居民（简称“老年居民”）；

2.劳动年龄范围内未参加职工医疗保险的吴江户籍居民（简称“失业人员”）。

（二）学生少儿

1.在经吴江教育行政部门批准设立的幼儿园、小学、初中、高中、中专、中职、特殊学校就读的学生、儿童。其中非本区户籍人员的子女首次参保的，应当符合区人民政府相关规定；

2.年龄在18周岁以下的吴江户籍不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为吴江户籍，在外地学校就读的中小学生。

（三）大学生

在吴江各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生，以及在外地大学就读的吴江户籍人员子女（简称“大学生”）。

（四）符合规定的其他人员

2019年已参加吴江区居民医疗保险的，不在上述人员范围的非吴江户籍人员（简称“核定续保人员”），按照老人老办法，可由本人（或监护人）提出申请并经居住所在区（镇）批准后参加吴江区居民医疗保险。

二、医保年度

根据参保对象分类，居民医保待遇享受年度分别为：

非就业居民为2021年4月1日至2021年12月31日（9个月）；

学生少儿、大学生为2021年1月1日至12月31日。

2022年起所有居民医保待遇享受统一为每年的1月1日至12月31日。

三、缴费标准

居民医疗保险按年缴费，2021年度的居民医保的筹资标准（个人缴费均含20元大病保险）如下：

1.非就业居民：按全年四分之三标准筹集，即个人缴费330元/年，财政补助850元/年。

2.学生少儿：按全年标准筹集，个人缴纳260元/年，财政补助1130元/年。

3.大学生：按全年标准筹集，个人缴纳150元/年，财政补助1130元/年。

4.核定续保人员：按照当年度对应人员（非就业居民、学生少儿）筹资标准不间断全额缴费，不享受财政补贴。2019年后新吴江居民发生中断缴费的，再次续保时应当补缴应保未保期间的医疗保险费。

以下人员按规定参加居民医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由财政全额补助：经本区民政部门认定的当年度低保人员、低保边缘人员、特困供养人员、孤儿、困境儿童、临救大病人员、精减退职职工、重点优抚对象、参核退役人员；符合条件的本区户籍建档立卡的低收入人员；总工会核准的本区特困职工；本区户籍持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；低保大学生。

四、参保缴费

非就业居民：集中参保缴费期为2021年为1月至3月；

学生少儿、大学生：集中参保缴费期为上年9月至11月。

2022年度起，所有居民（包括非就业居民、学生少儿、大学生）须于每年9-11月集中参保缴纳下一年度居民医保费。

重要提醒：所有居民须于2021年9-11月集中参保缴纳2022年度居民医保费。

符合参保条件的人员须在规定期限内参保缴费，逾期不补。

医保年度内达到参保年龄、户籍迁入、出生三个月以内的新生儿、与用人单位终止解除劳动关系后失业的居民，可以在年度中途申请参加当年度吴江区居民医疗保险。其中年度内达到参保年龄、户籍迁入人员按照全年对应个人标准缴费；与用人单位终止解除劳动关系后失业的居民按照当年度对应筹资标准全额缴费，缴费次月起享受居民医疗保险待遇（新生儿医保待遇结算时间追溯至医保年度内出生之日起）。

五、门诊待遇

（一）普通门诊

1.一个医保年度内，非就业居民在以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1200元限额以内由居民医疗保险基金按照以下比例结付：

（1）居民签约的一级（基层）医疗机构为65%；

（2）居民非签约的一级（基层）医疗机构为55%；

（3）二级医疗机构为40%；

（4）三级医疗机构为35%。

2. 一个医保年度内，学生少儿、大学生在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1200元限额内由居民医疗保险基金按65%的比例结付。

（二）糖尿病、高血压（以下简称“两病”）门诊用药

一个医保年度内，“两病”患者在普通门诊待遇使用完，并累计自负300元后，在定点医疗机构发生的符合规定的“两病”门诊药品费用，单病最高支付限额为1600元，同时患有“两病”最高支付限额为2400元，由居民医疗保险基金按照以下比例结付：

1.二级及以下定点医疗机构为55%；

2.三级定点医疗机构为35%。

“两病”门诊用药实行社区卫生服务机构定点管理。符合条件的参保人员，持定点医疗机构开具的有效诊断材料，在定点社区卫生服务机构办理“两病”门诊登记。

（三）门诊特定项目

 一个医保年度内，参保人员在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：

1.恶性肿瘤化疗放疗分为治疗期和康复期2个阶段。

（1）治疗期：自参保人员办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日起至下一医保年度末为治疗期。治疗期内，参保人员门诊使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，当年度门诊特定项目费用，累计在35万元限额内的按90%的比例结付。

（2）康复期：治疗期结束自动转入康复期，康复期为4个医保年度，到期自动终止。康复期内，每一医保年度参保居民门诊使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，累计在8000元限额内的按90%的比例结付。

恶性肿瘤患者在康复期内或康复期结束后，因病情出现转移复发需再次治疗的，凭病情转移复发的诊断依据材料（相关化验、检查报告及出院记录等）重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化疗放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。

2.一个医保年度内，在门诊治疗的尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗的费用，累计在35万元限额内的90%比例结付；尿毒症透析患者门诊使用透析辅助药品时所发生的费用，累计在8000元限额内按50%比例结付。

其中对尿毒症透析患者实行“透析约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。办妥登记手续后，尿毒症透析患者在约定医院进行选定类型的透析治疗时，可享受尿毒症透析门诊特定项目待遇。

3.一个医保年度内，再生障碍性贫血门诊使用专科药物治疗时所发生的费用，累计在8000元限额内的按90%比例结付。

4.一个医保年度内，血友病门诊使用专科药物治疗时所发生的费用，累计在6万元限额内的按90%比例结付。

5.一个医保年度内，重症精神病门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，累计在2000元限额内的全额结付。

6.老年性白内障门诊手术的医疗费用，在3800元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2800元，人工晶体费用限价1000元）按90%的比例结付。

在一个医保年度内，符合规定的门诊特定项目与住院医疗费用，累计35万元封顶。

六、住院待遇

（一）起付标准

非就业居民医保年度内在定点医院首次住院起付标准根据医院级别分别为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元；学生少儿、大学生在首次住院起付标准为500元。当年第二次住院的起付标准为首次的50%，第三次起均为100元。

患重症精神病的参保人员在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。居外就医备案人员住院起付标准按本地同级医院标准确定。异地转诊备案居民住院统一固定起付标准为800元。

起付标准内的医疗费用由个人自负。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

（二）结付比例

参保人员超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用，35万元以内的部分，由居民医疗保险基金按年度累计分段结付。4万元（含）以下的部分，基金按75%的比例结付；4万元以上至10万元（含）的部分，基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含）的部分，基金按85%的比例结付；20万元以上至35万元（含）的部分，基金按90%的比例结付。

（三）封顶线

参保人员在一个医保年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不予结付。

根据苏州市基本医疗保险市级统筹工作安排，如居民医保政策有统一调整，则按新政策执行。

七、业务经办

根据《关于印发苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法的通知》（苏医保待医〔2019〕11号）异地就医新规。参保人员按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续后，在备案就医地的异地联网医疗机构就医可持吴江社保卡直接刷卡结算。参保人员未按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续，直接赴外地医保定点医院就医的，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按规定由医疗保险统筹基金按比例结付的部分，按原结付比例的80%结付报销。

目前全区医保经办点共14个，统一业务经办流程，统一待遇结付标准，不限范围、不限金额，统一受理；原则上不分户口所在地、参保所在地，统一就近原则经办。

（一）门特登记

参保人员患恶性肿瘤、尿毒症、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病、再生障碍性贫血、重症精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍）的可以申请相应的门诊特定项目待遇。

由指定诊断认定医院主治医师填写《苏州市吴江区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》，经科主任签名、医院医保（务）主管部门审核盖章后，参保人员（或家属）持登记表及患者本人社会保障卡、病理检查报告或出院记录（小结）等疾病诊断依据材料，至医保经办点办理登记手续。    

（二）医保报销
    医保年度内发生的医疗费用应在当年度内结报。跨年度住院医疗费用在下一医保年度内结报。
    1.门诊报销需出具：居民身份证、社会保障卡、医疗机构收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方（或门诊病历）。
    2.住院报销需出具：居民身份证、社会保障卡、医疗机构收费票据、住院费用清单、诊断证明（或出院小结）。
    3.因突发急、危、重症就医的，应提供急诊诊断证明（门急诊病历）、入院记录、120/110记录等资料。
    4.委托他人办理的，还需提供代办人居民身份证原件。

（三）经办地址

1．松陵经办点（松陵街道为民服务中心）

地址：吴江区东太湖大道1299号

电话：60900118

2．开发区经办点（江陵街道为民服务中心)

地址：吴江经济技术开发区云梨路1028号

电话：63102316

3．同里经办点（同里镇为民服务中心）

地址：吴江区同里镇时代路88号

电话：63320389

4．芦墟经办点（黎里镇为民服务中心）

地址：吴江区黎里镇芦莘大道1118号

电话：63916821

5．平望经办点（平望镇行政审批局）

地址：吴江区平望镇西新街8号

电话：63661293

6．七都经办点（七都镇为民服务中心）

地址：吴江区七都镇七都大道1661号

电话：63818026

7．盛泽经办点（盛泽镇行政服务局）

地址：吴江区盛泽镇舜湖西路2099号

电话：63959364

8．震泽经办点（震泽镇为民服务中心)

地址：吴江区震泽镇十字漾路

电话：63976339

9．桃源经办点（桃源镇为民服务中心）

地址：吴江区桃源镇华盛大道306号

电话：63853003

10．北厍经办点（北厍办事处便民服务中心）

地址：吴江区黎里镇北厍育才路612号

电话：63246226

11．金家坝经办点（金家坝办事处便民服务中心）

地址：吴江区黎里镇金家坝金鼎东路1号

电话：63202037

12．黎里经办点（黎里古镇保护开发管理委员会为民服务中心）

地址：吴江区黎里镇人民中路10号

电话：63616081

13.横扇经办点（横扇街道为民服务中心）

地址：吴江区横扇街道文广路106号

电话：63691653

14.八坼经办点（八坼街道为民服务中心） 
地址：吴江区八坼街道敬学路28号对面
电话：63361275

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单位地址：苏州市吴江区开平路300号